DSM診断では、一方に内因性うつ病・メランコリータイプうつ病があり、他方には気分変調症、気分循環症、抑うつ反応を伴う適応障害、パーソナリティ障害にみられるうつ状態などのうつ病類縁状態がある。DSMでは内因性と明記はされていないが、メランコリータイプうつ病は書かれていて、これが最近はいろいろ雑多になっているうつ病の中心部分である。メランコリータイプ以外は、分類や命名が少しずつ変化したりしている。
メランコリータイプとそれ以外のうつ病では症状も治療も違うのであるが、おおざっぱに、「大きく言えばうつ病」くらいの認識でいると、反応性・心因性・神経症性うつ病の治療としてのカウンセリングをメランコリータイプうつ病にも第一選択としたりなど、不適切な場合もある。
世間一般の考え方として、精神のことを薬で治療するのは抵抗があり、心理療法や環境調整で治しますというほうが好まれるし、最近の侵襲性の低い・エビデンスの確立していない・実験的な治療法や、『最新科学』によるものとか伝統的な各種療法なども好まれているようだ。しかし個人的には、メランコリータイプうつ病ならば、しっかりと薬物療法と認知行動療法またはカウンセリング、そして環境調整を実施してほしいと思う。
メランコリータイプうつ病の場合にも、それ自体が大きなストレスなのであるから、反応性うつ病の要素も混入することになる。
1950年代に英国で「内因性うつ病」と「神経症性うつ病」の症状の差は質的なものではなく量的なもの(重症度)だという考えが広がり、その影響がいまだに残る。そうした流派の考え方にもかなりの根拠もあり説得力もある。 また、医師でないカウンセラーの立場からみれば、できるだけ広い範囲をカウンセリングで治したいと考えるのだろう。その場合は、「内因性うつ病」と「神経症性うつ病」の不連続性よりも連続性を重視することになるのかもしれない。 私の立場から言えば、「内因性うつ病」と「神経症性うつ病」は不連続だけれども、内因性の場合には神経症成分を含むことがあるので、その部分は連続である。
「内因性うつ病」と「神経症性うつ病」については、内因性が精神病性で、双極性やシゾフレニーに近いことを考えると、神経症性に比較して、精神病理として『深い』との表現が当たることがある。それは生活障害とは別の、『精神病理』の話である。
内因性とか反応性・心因性・神経症性の言葉はDSMからは消えたが、世間にはまだ広く存在していて、検索するとかなりたくさんヒットする。DSMは世界のごく一部だと思う。
内因性うつ病の抑うつ気分は生気的悲哀感と呼ばれるもので、『内因性』という意味不安定な言葉に加えて、『生気的 vitale』という言葉も登場し、もっと日常的な言葉とか科学的な言葉で言えないものかということになる。しかし生気的悲哀は健常人が人生において経験する「憂うつ」とは連続していない、断絶した体験であると昔から言い伝えられている。
精神科医は、その日常生活心理とは不連続な、断絶した体験である生気的悲哀感を診断できるのだろうか？ 自分の体験したものではないので、自分の感じ方を延長して補完して判断することはできない。幾何学や図形の問題のように補助線を引いてみて、やっと理解できるような何かだろうか。しかしそれならば断絶とか不連続などと言うまでもないのではないか。不連続というからには、理解を拒絶する何かなのだろうと思われる。しかしそれでも何かの方法で、どの程度かの割合で、精神科医は生気的悲哀を理解しているらしい。理解しないまでも、診断するには十分な程度に知っているらしい。このあたりはどう考えたらよいのだろう。 了解不可能であり、しかし理解可能であると言われる。精神科医は理解しているだけなのだろうか。 文学的で浪漫的な話のような気もするだろう。 しかし個人的体験としては、医師同士で共有可能な、客観的なものであると思っている。共同幻想かもしれない。DSMに忠実な治療が劣っているわけでもないだろうとは思う。
反応性・心因性・神経症性うつ病の場合の憂うつさや悲しみ、苦しさは、健常者が体験する日常体験からの類推で感得できるような種類のものである。正常と連続している。了解可能である。 しかしそれには多少の但し書きもある。たとえば神経症性うつ病の理解にあたっては、フロイト的な無意識の病理を考えることもある。そうした拡張は、自然な了解だろうか。 また心因性という場合に、その人の成育歴を詳細に再構成し、そのことを前提としたうえで初めて、心理的事実として憂うつや悲しみを追体験的に納得できる場合もある。 あるいは、性格傾向の特徴を前提としたうえで、やっと了解できる場合もある。 つまり、その人になり切ってみたうえでの了解と、なり切ることも不必要な当然の了解とがある。 成育歴、家族歴、性格特徴、無意識の病理、などというように拡大した理解が必要な場合は多いと思う。この種類の拡張は、メランコリータイプうつ病を理解する場合の拡張と質的に違うというのだろうか。 私個人は、そこには違いがある、不連続であるとの立場であるが、いろいろと微妙な問題もあるかもしれないとは思う。
こうした拡張は、自然数からマイナスの数、ゼロ、有理数、実数、複素数、というような拡張を連想させる。メランコリータイプうつ病はどうなんだというのは、虚数はどうなんだというのと似ているかもしれない。実数と虚数は不連続で断絶しているかもしれないが、慣れてしまえば、特に問題なく理解できるし扱うことができる。しかしやはり実数は実数で虚数は虚数だから、区別は必要である。
メランコリータイプうつ病の人がどのように感じているかを説明してみる。生気的悲哀感は、憂うつ、悲しい、むなしい、寂しい、苦しい、絶望、無価値、などの言葉を用いていったんは表現されるが、こうした日常的な言葉で表現できないものらしい。そこで、身体化言語を用いて、胸が痛いとか頭が痛いとかの訴えになることもあるし、その中間的形態として、『胸のここのあたりに何か詰まっているような、のどのあたりになにかわだかまっているような、苦しいというか、つらいというか、重苦しくて、何と言っていいか分からない』などと語る。 身体のどのあたりと明確にできないし、苦しさの種類としてどのようなものか明確にできない。 憂うつに補助線を引いて、ずっと伸ばしていけば届くような、そのような感情。 憂うつの延長にある感情というのも正しくなくて、むしろ感情の喪失、悲哀不能、快楽の喪失、喜びの喪失、などと表現される。気分の非反応性が言われることもある。(気分の非反応性の喪失は非定型うつ病で見られる。) こうした表現は、実際には何を表しているのか、考えるのも難しいところがあるが、昔から、このように言われているのである。
生気的制止という言葉もあり、頭にも体にもブレーキがかかっている感じだろう。 制止症状は psychomotor inhibition とか psychomotor retardation さらには psychomotor impairment と呼ばれる。 The term “psychomotor” refers to the connections made between mental and muscle functions. Psychomotor impairment occurs when there’s a disruption with these connections. It affects the way you move, talk, and other regular activities. と説明がある。psychomotor retardation は精神運動抑制と言われる。精神の運動ではなくて、精神mental と筋肉muscleの伝達・連携connectionsが抑制されているという意味である。 ドイツ語だとHemmungで制止である。先輩医師がよく使っていたように思う。ブレーキでもよいけれども、上に向かって跳ねる粒子を上から押さえつけて静かにさせるようなイメージ。 思考のテンポが遅くなったり、返答や話し方がゆっくりになったり、生気が感じられないような低い声になったりを精神運動抑制というとある。 精神運動興奮とか精神運動抑制とかの言葉を使うことが意味をあいまいにしている。正確な意味を伝えるなら別の言葉がよい。少し検索してみると、意味の揺れが分かる。
内因性うつ病の時には、生気的悲哀と生気的制止がみられ、さらにDSMにある身体症状の、不眠、不食、体重減少、などのほか、胸痛、頭痛、胃部不快感、などがみられる。そしてその人のそれまでの人生行路とは異質な、自己否定や自責、罪責感、などが語られる。家族は、「別人になったようだ、考えられない」などの感想を抱く。こうしたことから、日常体験からの隔絶との考えが出てくる。そうであれば、日常の語彙では説明できない。 そのように言われるのであるが、では、日常語しか知らない、日常的感情しか経験がない人間に、どのようにして、その不連続な事情が推測できるのだろうか。
重症内因性うつ病と軽症内因性うつ病 内因性うつ病の場合、不明の身体的原因によって起こっている精神症状であり、それは発症時の個人的諸事情を超えて、どのような人も同一の性質の症状を呈するようになる。だからこそ、心因性ではなく、身体因性であると考える。重症内因性うつ病では個別性は全く消える。しかし軽症内因性うつ病では、内因性うつ病の症状が患者個人の個別の状況を完全に覆い隠すほどの力ではない。それゆえ、軽症内因性うつ病は一見、反応性や神経症の病態のように見えることがある。それでも、患者の不連続な変化を見て、配偶者などの近親者が単なる「憂うつ」ではなく「病気」なのではないかと考えることもある。また軽症内因性うつ病では患者自身が「このところの自分はどこかおかしい、今までとは違う」という「異質感」を感じる。自分の精神状態の異質性を自覚し、それを「医療の対象」なのかもしれないと感じている。つまり病感を有している。ただしこれはシゾフレニーで言われる病識よりも軽い、病感の話である。
実際の診断にあたっては、内因性軽症うつ病の特徴があるか、確認する。睡眠障害、食欲低下、体重減少、倦怠感、易疲労性などの身体症状、日内変動、生気的制止、生気的悲哀感などである。これら症状は発症前の個人的諸事情との心理的了解連関を失っている。多くの場合、患者自身が自分の身に起こった変化を「不可解だ」「これまでの自分と違う」と感じ、「異質性の感覚」を持っている。これは当初、仕事の遅れやミスから、能力低下や記憶力低下、体力低下として自覚される。この些細な不調感が次第に不可解で異質なものとして認識される。患者はこの段階で受診する。初診時には憂うつや悲しみなどの感情的訴えよりも、「自分がどうしてこんなことになったのか」と当惑が前景に出る。多くの患者は自分のミスや失敗を挽回しようとこれまでの人生でしてきたように努力するが、挽回できないばかりか、さらに残務の蓄積を招いて、焦燥感にまみれ疲弊している。
現代型うつ病の特色についてまとめる 現代型うつ病は軽症内因性うつ病である。従来型と最も違うのは、その職業観である。従来型の人は、会社組織に一体化する気持ちが強く、組織の論理に依存した価値観を持ち、組織あっての個人という認識のもとに几帳面、律儀に尽くすタイプの職業人なのだが、「現代型」の人は易々と組織に依存してしまうことを自戒し、職場で几帳面さを発揮して疲弊することを忌避している。 従来型の人は発症後「降格してほしい」と上司に願い出るが、「現代型」の人は比較的容易に「辞める」というチョイスを念頭に置く。注意しなければならないのは、「うつ病」の病理の基礎にある 強迫性は、一見几帳面ではない「現代型」の人にも確実に潜んでいることであり、強迫性に共通の「変化に対応するのが苦手」という弱点を有していることである。「現代型」のうつ病患者には、「めまぐるしい変化が苦手だ」「仕事のペースが合わない」「自分のペースでやりたい」と述べる人が比較的多く、急かされることをいやがる人が多い。仕事がたまったときに、かなりペースを上げて取り組むが、却って仕事が増えるようになる。能力と負荷の臨界状況を恐怖する心理を述べる人も多い。
「現代型うつ病」=「軽症内因性うつ病」 (1)軽症である (2)特有の心理 1. 職場組織に対する一体化傾向が少ない 2. 職場で几帳面さを出さない 3. 自分のペースを乱されることを恐れる (3)症状の特徴 1. 当惑感 2. 焦燥感 3. 恐怖症的心性 4. 病感(異質性の感覚)
現代型うつ病と従来型うつ病の対比 現代型うつ病 1.早期に受診、軽症 2.選択的制止 3.几帳面は目立たず 4.対他配慮は目立たず 5.趣味を持つ 6.職場恐怖症的心理 従来型うつ病 1.完全に発病して受診 2.全面的な制止 3.几帳面 4.対他配慮性が顕著 5.無趣味 6.職場に執着
現代型うつ病の特徴 1.比較的若年者(30歳ころから) 2.軽症の内因性うつ病である。早期に受診する 3.自責的であるより当惑ないし困惑を表明する 4.対他配慮性が少なく、自己中心的に見える 5.几帳面さは目立たない 6.組織への一体化を忌避。職場恐怖的心理に発展 7.余暇の活動を淡々と続けていることがある 8.レマネンツ恐怖。締め切りに弱い
軽症内因性うつ病の治療では、内因性うつ病の治療が基本枠になる。休職、薬物療法。今回うつ病に至る経過を詳細に聴きとり、患者が自分を振り返り、今後に生かせる程度にまで咀嚼する。 患者は常に仕事のペースが速すぎると感じており、急かされて生きること自体を忌避し、疲弊を恐れている。 休養期が過ぎたら、精神療法は、体調維持のため、規則正しい生活をするという生活指導の側面を強くする。 身体が健康になれば一日のリズムと、28日のリズムは戻ってくると思われるので、あとは週のリズムを回復すればよい。最初は自分なりのスケジュールで、次第に他者との約束の中でのスケジュールで行動するようにしたい。いつまでも休養が方針ではない。 リワークはリワークで現実にはいろいろな問題がある。きれいごとでは済まない。
うつ病症状や薬物療法の実践が文化・民族依存的であることはもっと認識されてよいことだとの指摘がある。文化の幾分かは製薬会社の資本が影響しているし、精神科医やコメディカルの専門職の立場も影響している。